广东医保基金监管升级 细则明确骗保红线追回资金超1200亿

大湾区经济网讯，4月9日，2026年广东省医保基金监管集中宣传月活动在汕头市龙湖区启动。活动现场，省医疗保障局、汕头市医疗保障局联合多部门动员，定点医院、药店、社会监督员等约200名代表共同承诺守护医保基金安全。此次宣传月的重点，是已于4月1日起正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》。

《实施细则》对监管实践中遇到的典型突出问题作出进一步细化，首次明确了多种骗保行为的定性标准。诱导住院被界定为首要打击对象，医疗机构以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式吸引患者住院，均属于欺诈骗保。这一界定填补了以往执法中的模糊地带，为基层监管提供了明确依据。

医保卡外借的红线也更为清晰。《实施细则》明确，将本人医保凭证长期交由他人使用并获利的，可以认定为骗保。明知他人骗保仍参与其中并接受财物或减免费用的，同样要担责。这有助于遏制长期以来存在的“一人参保、全家用药”等灰色操作。

倒卖“回流药”行为被列入违法清单。参保人员将医保基金已支付的药品进行转卖，在细则中被认定为违法行为，药品追溯码将作为执法取证的依据。此举旨在切断医保药品非法流通的利益链，防止基金“跑冒滴漏”。

对定点医药机构而言，过去想通过“主动解约”躲避查处的做法，现在行不通了。《实施细则》明确，定点医药机构申请解除或不再续签医保服务协议，须先处理完毕涉嫌违法违规使用医保基金的行为，才能获批。此外，细则还明确组织骗保、倒卖医保药品、伪造资料等12类严重违法行为，一经发现将移送公安机关。

值得注意的是，《实施细则》也设置了“首违慎罚”和“轻微不罚”条款，对于轻微违法且主动改正、及时退回相关费用的，给予改过机会。这种“刚柔并济”的监管思路，既保持了对严重违法违规行为的高压震慑，又引导了行业自律。

自2021年以来，各级医保部门已累计追回基金超过1200亿元。这一数字背后，既反映了医保基金监管力度的持续加大，也暴露了基金安全面临的严峻挑战。在老龄化加剧、医疗费用刚性增长的背景下，管好用好群众的“看病救命钱”，已成为医疗保障制度可持续发展的关键。